班  级

学  号

休学时间

从       年      月      日至        年      月     日

联系电话

家长：                   学生：

休 学

材 料

校医院

(就业办)

意见

教学院部

意  见

辅导员签字:

主管领导签字:

   （盖章）                       年   月   日    

教务处

意 见

签字（盖章）:                 年   月   日

学生处

审  批

签字（盖章）:                 年   月   日

主管院长

审  批

主管院长签字:             年   月   日

备  注

1、学生休学以一年为期（无半年及其他休学时限）

2、因病休学者须附县级以上医疗单位证明及相关病历材料，交校医院审核

3、休学创业者须附创业材料，交就业办审核

4、此表一式3份，学生处、教务处、教学院部各存档一份